地域連携紹介：医師とのカンファレンスで支える在宅医療の質
〜カンファレンスを通じてチームで学び合う〜
在宅療養を支えるうえで欠かせないのが、医師と訪問看護師の連携です。N-art訪問看護ステーション（堺市）では、主治医や訪問診療医とのカンファレンス（症例検討会）を定期的に行い、チーム全体で利用者さんのケアを見つめ直しています。
カンファレンスとは？
カンファレンスとは、利用者さんの病状や生活状況を共有し、今後のケア方針をチームで話し合う会議のことです。
医師、看護師、リハビリ職、ケアマネジャーなどが集まり、それぞれの視点から意見を出し合うことで、「医療」と「生活」をつなぐ支援を実現します。
カンファレンスで話し合う主な内容
テーマ | 内容例 |
病状・経過 | バイタル・検査値・症状変化などの確認 |
治療方針 | 服薬・点滴・栄養・疼痛コントロールの見直し |
生活支援 | 食事・排泄・入浴・移動など生活面の工夫 |
家族支援 | 介護負担・心理的支援・情報提供 |
ACP・終末期支援 | 看取りの方針、希望の確認、家族との共有 |
医師とのカンファレンスの流れ（N-artの実践例）
訪問看護師が情報を整理 記録や経過、生活面の変化を共有しまとめます。
主治医・訪問診療医へ事前報告 チャットツールや電子カルテ、共有アプリで情報を共有。
カンファレンスを開催（対面・オンライン） 必要に応じてリハ職・地域の介護職も参加。 オンライン（Zoom・Meet）で行うケースも増えています。
方針決定・対応の統一 今後の治療・看護・リハビリ方針を明確にします。
情報のフィードバック 訪問後の変化や結果を医師へ再報告。チームで連携を継続。
デスカンファレンス（看取り後の振り返り）も実施
N-artでは、利用者さんの看取り後にデスカンファレンスを実施しています。
これは、看取りの過程を振り返り、
医療・看護の判断は適切だったか
ご家族の支援は十分だったか
チームとして何を学び、どう次に活かすか
を話し合う時間です。
看取りは終わりではなく、次のケアへつながる「学びの機会」。医師も同席し、医療的視点とケアの視点の両方から検討を行うことで、チーム全体の質向上につなげています。
オンラインでのカンファレンスも積極的に活用
近年は、医師が往診や外来の合間にも参加できるよう、オンラインカンファレンスを積極的に導入しています。
医師・看護師・ケアマネがリアルタイムで情報共有
移動時間の削減で効率的
緊急時にも迅速な対応が可能
ICTツールを用いることで、「いつでも・どこでもつながる地域連携」が実現しています。
現場で感じる“医師連携”のメリット
医師との意思疎通がスムーズになり、判断が早くなる
家族への説明や支援内容に統一感が生まれる
ターミナルケア・疼痛コントロールの質が高まる
医療・看護・介護の一体的な支援が可能になる
在宅医療において、“連携”は安心の基盤です。
今後の展望
N-art訪問看護ステーションでは今後も、
定期カンファレンスの継続（オンライン・対面）
医師・看護師・地域包括支援センターとの三者連携強化
デスカンファレンスの標準化による学びの共有
を進めていきます。
「チームで支える」ことで、医療の継続性と利用者さんの安心を守り続けます。
まとめ
医師とのカンファレンスは、単なる情報交換ではなく、チーム医療を深化させる学びの場です。
N-artでは、対面・オンラインを問わず、医師と共に「いのちのそばに寄り添うケア」を実現しています。